Гострий коронарний синдром


Об'єднання нестабільної стенокардії з інфарктом міокарда в загальний синдром має величезне практичне значення, оскільки вони мають загальні механізми і розвитку та подібні терапевтичні підходи.

 

Нестабільна стенокардія є збірним поняттям. У ньому об'єднані клінічні синдроми ішемічної хвороби серця, які займають проміжне положення між стабільною стенокардією, що характеризується появою больових нападів під впливом фізичних або емоційних навантажень, і гострим інфарктом міокарда. Симптоми нестабільної стенокардії фактично в 80% випадків передують інфаркту міокарда.

Нестабільна стенокардія цілком можливо здатна привести до формування гострого широкого інфаркту міокарда. Так, і при нестабільній стенокардії з'являється необхідність у проведенні невідкладних лікувальних заходів. Найбільш значущим ланкою в розвитку нападу стенокардії є порушення коронарного кровотоку, пов'язані з можливістю закупорки коронарних артерій. Виходячи з цього, розрив атеросклеротичних бляшок, тромбоемболія і різкий спазм судин серця є основними причинами розвитку нестабільної стенокардії. Поряд з цим чим більше ступінь зменшення просвіту коронарних артерій, тим більше можливість розвитку інфаркту міокарда. Мікротромби потрапляють в периферичні судини, затикаючи їх, і призводять до формування мікроінфарктів.

Симптоми


Клінічні варіанти ОКС залежать від форми нестабільної стенокардії, що лежить в її основі. Класифікація ішемічної хвороби серця передбачає такі види стенокардій і особливостей їх симптоматики:

  1. При в перший раз з'явилася стенокардії напруги перші напади болів серця з'явилися лише в останній місяць життя. Перші напади зазвичай з'являються після фізичного або психоемоційного навантаження. У деяких хворих частота нападів може прогресивно наростати, з'являючись і в спокої. Вірогідні і періодичні спонтанні серцеві напади. Особливу напругу представляють хворі, у яких напади за цей час постійно наростають по своїй тяжкості та тривалості. Поряд з цим нові напади з меншою ефективністю купіруються нітрогліцерином.

  2. При прогресуючої стенокардії напруги хворі помічають обваження серцевих нападів, які тривожили їх протягом довгого часу. Зазвичай хворі здатні назвати точний день, з якого напади стали більш інтенсивними.

  3. При варіантної стенокардії (або стенокардії Принцметала) властиві серцеві напади, що з'являються в спокої. Стенокардія розвивається на тлі незмінених артерій серця. Трансформації на кардіограмі при стенокардії Принцметала з'являються лише під час больового нападу і відповідають ішемії міокарда, після нападу вони спонтанно зникають. Напади зазвичай є тривалими (більше 15 хвилин), з'являються в одне та й той же час доби, частіше вночі. Характерна їх тяжкість, прийом нітрогліцерину не завжди діючий. Під час нападів спостерігається загальна блідість шкіри, посилене серцебиття, іноді - непритомність. Вірогідні також порушення ритму серця у вигляді мерехтіння і тріпотіння передсердь, шлуночкової екстрасистолії, шлуночковій тахікардії, іноді - фібриляції шлуночків.

  4. При ранньої постінфарктної нестабільної стенокардії напади з'являються в проміжку від 24 годин до 2 тижнів від початку походження інфаркту міокарда.

  5. Клінічні прояви дрібновогнищевий інфаркту повністю відповідають приступу стенокардії. Діагноз його встановлюється на підставі даних електрокардіограми.

Наслідки




В результаті нестабільної стенокардії можливий розвиток інфаркту міокарда, несподіваною коронарної смерті або поступове стихання ознак і перехід ішемічної хвороби серця у стабільний стан. Приблизно 10% хворих переносять інфаркт міокарда в початковий рік після розвитку нестабільної стенокардії. Ризик інфаркту особливо великий при стенокардії, що супроводжується різким спазмом судин. Некроз серцевого м'яза при цій формі захворювання розвивається у кожного п'ятого хворого.

Нестабільна стенокардія має величезну можливість розвитку інфаркту при наступних станах:

  • довгих (більше 20 хвилин) нападах, що з'являються в спокої;
  • набряку або появі вологих хрипів в легенях, пов'язаних з недостатністю кровопостачання серця;
  • стенокардії у спокої, що поєднується з трансформаціями на кардіограмі;
  • стенокардії, що супроводжується великим зниженням артеріального тиску.

Правила лікування та ймовірні ускладнення



Основним завданням при терапії ОКС є нормалізація кровопостачання серця і усунення тромбів. Лікування починають з знеболюючою терапії. Призначають нітрогліцерин - під язик або внутрівенно. При відсутності результату застосовують суміш фентанілу з дроперидол (нейролептаналгезію). В даний час також широко застосовуються похідні нітрогліцерину (сустак) і препарати ізосорбіду-5-мононітрату (моночінкве, олікард-ретард).

Наступним серйозним етапом є призначення препаратів, що володіють антизсідальної активністю (аспірин, тромбоАСС, гепарин - внутрішньовенно струминно).

Для усунення аритмії застосовують препарати з групи бета-адреноблокаторів (анаприлін, спесикор).

При наявності спазму судин призначають антагоністи кальцію (верапаміл, ніфедипін).

Новими напрямками в лікуванні стенокардії і профілактиці інфаркту міокарда є:

  • застосування антитромбоцитарних препаратів (Інтегриліну, аміфебана);
  • низькомолекулярних гепаринів (ФРАГМІНУ, фраксипарин);
  • антибіотиків (рокситроміцину).

При збереженні нападу болю протягом 48 - 72 годин вирішується питання про термінове проведення коронароангіографії і хірургічному лікуванні. Показаннями до операції є стеноз артерій на 50 і більше відсотків. При хірургічному лікуванні можливо проведено аортокоронарне шунтування.

Інші статті по Кардіології: