• Головна
  • Гастроентерологія
  • Холестаз - симптоми застою компонентів жовчі у печінці, основні форми і причини захворювання, його лікування

Холестаз - симптоми застою компонентів жовчі у печінці, основні форми і причини захворювання, його лікування


Холестаз - захворювання, що характеризується зменшенням надходження жовчі в дванадцятипалу кишку через порушення її екскреції, освіти або виведення. Холестаз, симптоми якого проявляються, насамперед, у шкірному свербінні, темної сечі і світлому кале, в залежності від особливостей етіології може бути внепеченочным або запечінковими, в залежності від характеру течії - гострим або хронічним, з жовтяницею або без неї.

Загальний опис


Холестаз також прийнято визначати як «синдром холестазу». Морфологами назвою даного захворювання визначається наявність в гепатоцитах і в гіпертрофованих клітинах Купера жовчі (клітинний билирубиностаз), що зокрема проявляється у вигляді невеликих крапель жовчі, зосереджених в області розширених каналикулов (каналикулярный билирубиностаз). У випадку з внепеченочным холестазом розташування жовчі зосереджено в області міждолькових розширених жовчних проток (що визначає дуктулярный холестаз), а також в паренхімі печінки, де жовч має вигляд так званих «жовчних озер».

Існуючий протягом декількох днів холестаз провокує виникнення потенційно оборотних ультраструктурных змін. Розгорнута фаза захворювання характеризується рядом гістологічних змін у вигляді розширення жовчних капілярів, утворення жовчних тромбів, зникнення з каналикулярной мембрани ворсинок, і пошкодження клітинних мембран, провокуючого, в свою чергу, їх проникність. Крім цього серед змін подовженої виділяють порушення цілісності в щільних контактах і билирубиностаз, формування печінкових розеток і перидуктальный набряк, склероз і жовчні інфаркти. При цьому також формуються микроабсцессы, мезенхимальное і перипортальное запалення і т.д.

При персистуючій формі холестазу з відповідною формою запалення і реакцією в сполучної тканини захворювання набуває незворотного характеру. По закінченні певного часу (в деяких випадках обчислюваного місяцями, в деяких - роками) тощо перебіг захворювання призводить до розвитку біліарної форми фіброзу і до первинного/вторинного билиарному цирозу.

Слід зауважити, що будь-яка патологія, пов'язана з печінкою, може проходити в комплексі з холестазом. У деяких випадках причини, що викликають ураження печінки, визначені (алкоголь, віруси, лікарські препарати), в деяких - не визначені (первинний биллиарный цироз, первинний склерозуючий холангіт). Ряд захворювань (гістіоцитоз Х, склерозуючий холангіт) призводить до ураження одночасно і внутрішньопечінкових проток, і позапечінкових проток.

Основні форми захворювання




Холестаз може проявлятися у вигляді внутрипеченочной або позапечінкової форми. Внутрішньопечінковий холестаз, симптоми якого виникають в залежності від власних форм поділу, визначає такі їх різновиди:

  • Функціональний холестаз. Для нього характерне зниження рівня жовчного канальцевого струму, а також зниження органічних аніонів (у вигляді жовчних кислот і білірубіну) та печінкової екскреції води.
  • Морфологічний холестаз. Характеризується накопиченням в жовчних протоках і гепатоцитах компонентів жовчі.
  • Клінічний холестаз. Визначає затримку в складі компонентів крові, які в нормі виводяться в жовч.

Що стосується внепеченочного холестазу, то він розвивається в ході позапечінкової в обструкції жовчних протоках.

Повертаючись до внутрипеченочному холестазу, зазначимо, що виникає в результаті відсутності в магістральних жовчних протоках обструкції, при цьому розвиток його може проводитися як на рівні внутрішньопечінкових жовчних проток, так і на рівні гепатоцитів. На підставі цього виділяють холестаз, який обумовлюється за рахунок ураження гепатоцитів, дуктул і каналикул, а також холестаз змішаний. Крім цього визначається також гострий холестаз і холестаз хронічний, жовтяничній або безжовтяничній формі.

Причини холестазу



Причини появи розглянутого нами захворювання вкрай різноманітні. Важлива роль при розгляді розвитку холестазу визначена для жовчних кислот, для яких властиві поверхнево-активні особливості крайнього ступеня вираженості їх проявів. Саме жовчні кислоти провокують клітинні пошкодження печінки при одночасному посиленні холестазу. Токсичність жовчних кислот визначається виходячи з їх ліпофільності і гідрофобності.

В цілому синдром холестазу може зустрічатися в різних станах, кожне з яких можна визначити в одну з двох груп порушень:

  • Порушення, пов'язані з утворенням жовчі:
    • Алкогольне ураження печінки;
    • Вірусне ураження печінки;
    • Токсичне ураження печінки;
    • Медикаментозне ураження печінки;
    • Доброякісна форма рецидивуючого холестазу;
    • Порушення кишкової мікроекології;
    • Цироз печінки;
    • Холестаз вагітних;
    • Бактеріальні інфекції;
    • Эндотоксемия.
  • Порушення, пов'язані з струмом жовчі:
    • Первинний біліарний цироз;
    • Хвороба Каролі;
    • Первинний склерозуючий холангіт;
    • Біліарна атрезія;
    • Туберкульоз;
    • Саркоїдоз;
    • Лімфогранулематоз;
    • Дуктопения ідіопатична.

Каналикулярный і гепатоцелюлярний холестаз можуть бути спровоковані алкогольних, медикаментозних, вірусних або токсичним ураженням печінки, а також порушеннями ендогенного масштабу (холестаз вагітних) та серцевою недостатністю. Дуктулярный (або экстралобулярный) холестаз виникає у разі захворювань типу цирозу печінки.

Перераховані каналикулярный і гепатоцелюлярний холестаз призводять, здебільшого, до поразок транспортних мембранних систем, экстралобулярный холестаз виникає при ураженні епітелію жовчних проток.

Внутрішньопечінковий холестаз характеризується надходженням у кров, а відповідно, також і в тканини різного типу компонентів жовчі (переважною мірою жовчних кислот). Крім цього відзначається їх відсутність або дефіцит в області просвіту дванадцятипалої кишки, а також в інших кишкових відділах.

Холестаз: симптоми



Холестаз за рахунок надлишкової концентрації жовчних компонентів в печінці, а також в тканинах організму провокує виникнення печінкових і системних патологічних процесів, які, в свою чергу, обумовлюють відповідні лабораторні і клінічні прояви цього захворювання.

Основа формування клінічної симптоматики базується на наступних трьох факторах:

  • Надмірність надходження в кров і тканини жовчі;
  • Зниження об'єму жовчі або її повна відсутність в кишечнику;
  • Ступінь впливу жовчних компонентів, а також токсичних метаболітів жовчі безпосередньо на канальці і клітини печінки.

Загальна вираженість симптоматики, властива холестазу, визначається основним захворюванням, а також печінково-клітинною недостатністю і порушенням екскреторних функцій гепацитов.

В числі провідних проявів захворювання, як нами вже було зазначено вище, незалежно від форми холестазу (гострої або хронічної) визначається шкірний свербіж, а також порушення в травленні й усмоктуванні. Для хронічної форми холестазу властивими виступають проявами ураження кісток (у вигляді печінкової остеодистрофії), холестеринові відкладення (у вигляді ксантом і ксантелазмів), а також пігментація шкіри, що виникає внаслідок накопичення меланіну.

Швидка стомлюваність і слабкість не є характерними для даного захворювання симптомами, на відміну від їх актуальності при гепатоцеллюлярному ураженні. Печінка збільшується в розмірах, її край гладкий, зазначається її ущільнення і безболісність. При відсутності портальної гіпертензії і біліарного цирозу спленомегалія (збільшення селезінки), як супутній патологічного процесу симптом, зустрічаються вкрай рідко.

Крім цього, у числі симптомів відзначається обесцвеченность калу. Стеаторея (надмірне виділення з каловими масами жиру з-за порушення кишкового всмоктування) обумовлюється недоліком вмісту в просвіті кишечника солей жовчних кислот, які потрібні для забезпечення всмоктування жиророзчинних вітамінів і жирів. Це, у свою чергу, відповідає виражених проявів жовтяниці.

Стілець набуває зловонность, стає рідким і об'ємним. Колір калу дозволяє визначити динаміку в процесі обструкції жовчних шляхів, яка може бути, відповідно, повної, інтермітуючої або дозволяється.

Нетривалий холестаз призводить до дефіциту в організмі вітаміну К. Тривалий ж протягом цього захворювання провокує зниження рівня в організмі вітаміну А, що проявляється в «курячої сліпоти», тобто, в порушення адаптації зору до темряви. Крім цього відзначається також дефіцит вітамінів Е і D. Останній, в свою чергу, виступає в якості одного з основних ланок у печінкової остеодистрофії (у вигляді остеопорозу або остеомаляції), проявляючись в досить тяжкому больовому синдромі, що виникає в області поперекового або грудного відділу. На цьому тлі відзначається також спонтанність переломів, які виникають навіть при незначних травмах.

Зміни на рівні кісткової тканини ускладнюються також і актуальним порушенням, що утворюється в процесі всмоктування кальцію. Крім дефіциту вітаміну D виникнення остеопорозу при холестазе визначають кальцитонін, гормон росту, паратгормон, статеві гормони, а також ряд чинників зовнішнього впливу (неповноцінне харчування, нерухомість, зниження рівня м'язової маси).

Таким чином, за рахунок характерного для захворювання дефіциту жовчі порушується травлення, як, власне, і абсорбція харчових жирів. Діарея, що є супутницею стеатореї, провокує втрату рідини, жиророзчинних вітамінів та електролітів. З цієї причини розвивається мальабсорбція, слідом за якою - зниження ваги.

В якості маркерів холестазу (зокрема хронічної його форми) виступають ксантомы (жовті пухлиноподібні плями на шкірі, які з'являються внаслідок порушень у ліпідному обміні організму). Переважно область зосередження цих плям локалізована в області навколо очей, на грудях, спині, шиї, а також в області долонних складок і під молочними залозами. Передує появі ксантом гіперхолестеринемія, яка може тривати протягом трьох і більше місяців. Примітно, що ксантомы є утворенням, залежним зворотним своєму розвитку, що зокрема відбувається у разі зниження показників рівня холестерину. Інший різновидом ксантом є такі утворення як ксантелазми (жовтуваті бляшки, зосереджені в області навколо очей і безпосередньо на століттях).

Властивим проявом холестазу є також порушення в обміні міді, яке сприяє розвитку процесів коллагеногенеза. Близько 80% загального обсягу всасываемой міді в нормі у здорової людини экскретизируется в кишечнику з жовчю, після чого видаляється разом з калом. У випадку ж із захворюванням холестазом накопичення міді в організмі відбувається в значних концентраціях (за аналогією з хворобою Вільсона-Коновалова). Ряд випадків вказує на виявлення пігментного рогівкового кільця.

Накопичення міді в тканинах печінки відбувається в холангиоцитах, гепатоцитах і системних клітинах мононуклеарних фагоцитів. Локалізація надмірного вмісту в клітинах міді обумовлюється етіологічними факторами.

Має місце серед хворих холестазом в хронічній формі і такий прояв, як дегідратація, змінам не підлягає діяльність серцево-судинної системи. Порушення судинних реакцій відбувається через артеріальної гіпотензії, крім цього спостерігається порушення регенерації тканин, підвищена кровоточивість. Підвищується ризик розвитку сепсису.

Тривалий перебіг холестазу нерідко ускладнюється формуванням в жовчовивідної системі пігментних конкрементів, які, в свою чергу, ускладнюються бактеріальним холангітом. Формування біліарного цирозу визначає актуальність ознак печінково-клітинної недостатності та портальної гіпертензії.

Анорексія, лихоманка, блювання та біль у животі можуть бути симптомами захворювання, що спровокував холестаз, однак симптомами самого холестазу вони не є.

Діагностування холестазу



Визначається холестаз на підставі даних анамнезу пацієнта та наявності характерної симптоматики поряд з пальпацією відповідних областей. В якості алгоритму діагностичного дослідження передбачено ультразвукове дослідження, за допомогою якого стає можливим визначення механічної блокади, що утворилася в жовчних шляхах. При виявленні розширення в протоках застосовується холангіографія.

У разі підозри на актуальність внутрішньопечінкового холестазу може бути проведена біопсія печінки, для якої, однак, необхідно повністю виключити можливість наявності позапечінкової форми холестазу у пацієнта. В іншому випадку ігнорування цього чинника може призвести до розвитку жовчного перитоніту.

Локалізація рівня ураження (запечінковий або внутрішньопечінковий холестаз) може бути проведена з використанням холесцентиграфии, в якій застосовується мічена технецій иминодиуксусная кислота.

Лікування холестазу



Внутрипеченочная форма захворювання вказує на ефективність етіотропної терапії. Тобто, це передбачає специфічне лікування, орієнтований на усунення тих причин, які викликали конкретно розглянуте захворювання. Це може мати на увазі видалення каменя, дегельмінтизацію, резекцію пухлини і т.д. На підставі ряду досліджень визначена висока ступінь ефективності використання в лікуванні урсодезоксихолевої кислоти у випадку з холестазом при актуальному биллиарном цирозі, а також склерозірующем первинному холангіті, алкогольному захворюванні печінки і т.д.

Для лікування виникає свербежу використовується плазмаферез, колестипол, холестирамін, антагоністи опіоїдів і т.д. Крім цього рекомендується дієта з виключенням вживання в їжу нейтрального жиру при зниженні його обсягу до показників добової норми менш 40г. Додатково призначаються жиророзчинні вітаміни, спрямовані на поповнення їх дефіциту (К, А, Е, D), а також кальцій. У разі виникнення механічної перешкоди відтоку жовчі проводиться ендоскопічне або хірургічне лікування.

При підозрі на холестаз з актуальної для нього симптоматикою слід звернутися до гастроентеролога. Додатково може знадобитися консультація хірурга.

Якщо Ви вважаєте, що у вас Холестаз і характерні для цього захворювання симптоми, то вам допоможе лікар гастроентеролог (або хірург).

Також пропонуємо скористатися нашим сервісом діагностики захворювань онлайн, який на основі введених симптомів підбирає ймовірні захворювання.

Інші статті про Гастроентерологію: