Свищ прямої кишки - симптоми, класифікація форм прояви, діагностика нориці прямої кишки, ускладнення і л


Свищ прямої кишки переважно є результатом гострої або хронічної форми перебігу парапроктита, проявляється він у формі патологічних каналів, що залягають в області між шкірою і прямою кишкою або ж між параректальної клітковину і прямою кишкою. Свищ прямої кишки, симптоми якого проявляються на цьому тлі у вигляді гнійних виділень з домішкою крові або у вигляді кров'янистих виділень з отвору, утвореного в результаті патологічного процесу, супроводжується також появою сильних болів, роздратуванням шкіри і локальним свербінням в поєднанні з вираженою формою запалення.

Загальний опис


У багатьох випадках, як уже зазначено, свищ прямої кишки формується в результаті перенесення пацієнтами гострого парапроктита. Зокрема на підставі даних статистики відомо, що саме парапроктит у цій формі є основною причиною розвитку нориць прямої кишки (майже в 95% випадків). При гострому парапроктиті хворі найчастіше звертаються за лікарською допомогою після того, як відбувається спонтанне розтин утвореного гнійника, на тлі якого нерідко і відбувається формування свища. Приблизно в 30% випадків звернення до лікаря при появі передує освіти (власне гнійника) виключається хворими як необхідність до того моменту, поки після гострого парапроктита не починає формуватися свищ. Лише в 40% випадків при гострому парапроктиті хворі своєчасно звертаються за лікарською допомогою, при цьому не у всіх цих випадках проводиться радикальне оперативне втручання, з-за чого також згодом формується свищ. Слід зауважити, що спровокувати розвиток нориці прямої кишки може не тільки несвоєчасне звернення пацієнта за лікарською допомогою, але і неправильне оперативне втручання, вироблене в якості лікувальної заходи в лікуванні парапроктита.

Зупиняючись на особливостях основної причини захворювання, у якості якої, як ми визначили, виступає гострий парапроктит, виділимо ті процеси, які супроводжують формування свища. Так, при гострому парапроктиті відбувається нагноєння анальної залози з супутнім запаленням. На тлі цього запалення розвивається її набряклість при одночасному порушенні відтоку з неї. Це, в свою чергу, призводить до того, що міністерство, що утворюється гнійний вміст виходить іншим чином, а саме - через пухку клітковину в прямій кишці, тим самим, відкриваючи собі хід крізь шкіру в області зосередження анального отвору. Що стосується самої анальної залози, то вона переважним чином у рамках перебігу патологічного гнійного процесу розплавляється. За рахунок виходу цієї залози безпосередньо в пряму кишку, вона, тим самим, виступає в якості внутрішнього отвору нориці, в той час як місце, через яке зроблений вихід гною назовні, виступає в якості зовнішнього вхідного отвору. В результаті цього відбувається постійне інфікування запального процесу допомогою кишкового вмісту, даний процес носить безперервний затяжний характер, переходячи, тим самим, в хронічну форму. Сам свищ оточує рубцева тканина, за рахунок якої формуються його стінки.

Природа захворювання, крім розглянутої зв'язку з гострим парапроктитом, може бути також постопераційній чи посттравматичної. Наприклад, у жінок нориці прямої кишки (фістули, як їх ще називають) при з'єднанні піхви і прямої кишки переважно формуються внаслідок родових травм, що може статися зокрема через розриви пологових шляхів, при затяжних пологах або тазовому передлежанні плоду. Крім цього, спровокувати формування нориць можуть також грубі форми проведення гінекологічних маніпуляцій.

Свищ також може стати результатом післяопераційного ускладнення при хірургічному лікуванні геморою при ускладненій формі перебігу останнього або при запущеній формі. На підставі вивчення анамнезу пацієнтів з актуальних для них появою свищів можна зробити висновок, що дана патологія часто є супутником таких захворювань як рак прямої кишки (що особливо актуально в рамках термінальній стадії його перебігу, яка є заключною у прогресуванні захворювання), хламідіоз, сифіліс, СНІД, туберкульоз прямої кишки, хвороба Крона, дивертикулярна хвороба кишечника, актіномікоз та ін.

Особливості розташування нориці прямої кишки

Нориці прямої кишки: класифікація




В залежності від локалізації отворів і їх кількості, свищі прямої кишки бувають повними і неповними. Повні свищі характеризуються тим, що їх вхідний отвір розташоване в рамках стінок прямої кишки, у той час як вихідний отвір розташовується на шкірі в області промежини, при безпосередній близькості до анусу. Досить часто відзначається наявність декількох вхідних отворів при даній формі прояви свища, вони розташовуються безпосередньо на стінці кишки, зливаючись згодом у єдиний канал на глибині розташування параректальної клітковини. Вихідний отвір і в даному випадку формується на шкірі.

Лише у половині випадків появи повних нориць свищева ходи прямолінійні, за рахунок чого легко проводиться проникнення в пряму кишку з використанням спеціального зонда в якості діагностичної маніпуляції. В інших випадках такі нориці вигнуті і звивисті, що практично виключає можливість проникнення до їх внутрішнього отвору. Імовірно, внутрішнє свищевое отвір відкривається в тій області, в якій відбулося первинне впровадження інфекції. У випадку з розглядом повних нориць читач може помітити, що їх особливості вказують на те, що вони є зовнішніми.

Що стосується наступного варіанта, а це неповні свищі, вони є внутрішніми. У деяких випадках при проведенні додаткових досліджень виявляються в дійсності норицями повними, тому заключний діагноз щодо конкретного його виду встановлюється тільки після того, як подібні всебічні дослідження будуть проведені. Крім цього, важливою особливістю є і те, що неповний зовнішній свищ виступає також як нестійкого та тимчасового варіанту стану повного свища.

Зупиняючись на особливостях, якими володіє ця форма, зазначимо, що сама по собі вона досить рідкісна в прояві. Неповні свищі з'являються на тлі тазово-ректального, підслизового або сідничо-ректального парапроктита. При перерахованих формах парапроктита або відбувається їх перфорація самостійним шляхом, або проводиться оперативне розкриття в область просвіту прямої кишки. Свищ, як правило, короткий, направляється в гнійну порожнину. Про наявність у них неповної свища хворі можуть не здогадуватися, проте в деяких випадках виявити таку освіту можна, що відбувається при відвідуванні лікаря і при виявленні характерних скарг. Так, у хворих відзначається періодичне загострення парапроктита, при якому відбувається прорив гною до області просвіту прямої кишки. При хронічній стадії перебігу процесу може бути відзначено наявність на калових масах гною. У деяких випадках такий свищ може відкритися у вигляді двох внутрішніх отворів, що і визначить зазначений раніше перехід до попередньої в розгляді формі, тобто до внутрішнього свищу.

Далі в класифікації свищів враховується область зосередження внутрішнього отвору в рамках стінки прямої кишки. В залежності від цього визначаються, відповідно, свищі передні, бокові або задні.

В залежності від того, як розташований свіщевої хід по відношенню до анального сфинктеру, визначають интрасфинктерные, экстрасфинктерные і транссфинктерные нориці прямої кишки.

Интрасфинктерные свищі є найбільш простими, діагностуються вони в межах 25-30% випадків формування таких утворень. Використовуються і інші їх позначення в даному варіанті, а саме - крайові або підшкірно-підслизові свищі. Переважно такі нориці характеризуються прямотою свищевого ходу, невираженим проявом рубцевого процесу і незначною давністю перебігу захворювання.

Зосередження зовнішнього свищевого отвори в основному позначається областю у безпосередній близькості до анусу, в той час як внутрішній свіщевої хід локалізується в будь-кишкових крипт. Кишкові крипти, або, як їх ще називають, ліберкюнових крипти або ліберкюнових залози, являють собою трубчастого типу поглиблення, зосереджені в області епітелію слизової кишечника. Діагностика даного типу свищів не являє собою особливих труднощів. Полягає вона в пальпації (обмацуванні) періанальної зони, в рамках проведення якої визначається свіщевої хід в області підшкірного і підслизового простору. При введенні в область зовнішнього свищевого отвори зонда, як правило, зазначається його вільне проходження в область просвіту кишки з внутрішнього отвору, в інших випадках зонд підходить до нього в області підслизового шару.

Транссфинктерные свищі діагностуються значно частіше (приблизно 45% випадків). Розташування свищевого каналу в таких випадках зосереджується в рамках однієї з областей сфінктера (підшкірна, поверхнева або глибока область). Особливість норицевих ходів у цьому випадку полягає в тому, що нерідко в них зазначаються розгалуження, у клітковині присутні гнійні кишені, а навколишні тканини володіють вираженою формою перебігу рубцевих процесів. Особливість зазначеної характеристики, що стосується розгалуження, визначається тим, як високо розташований свіщевої хід щодо сфінктера, тобто чим вище розташовується хід, тим частіше він виявляється у розгалуженій своїй формі.

Экстрасфинктерные свищі виявляються приблизно в 20% випадків. Свіщевої хід в цьому випадку знаходиться високо, їм ніби охоплена зовнішній сфінктер, однак при цьому розташування отвори наголошується в межах області кишкових крипт, відповідно, воно знаходиться нижче. Цього типу формуються свищі в результаті гострої форми пельвиоректального, ишиоректального або ретроректального парапроктита. Характерна їх особливість полягає в наявності звивистого і довгого свищевого ходу, крім цього частим супутником» їх наявності є наявність рубців і гнійних затьоків. Найчастіше в рамках чергового прояву загострення запального процесу утворюються нові свищева отвори, в деяких випадках відбувається перехід з однієї сторони картатого простору до іншої його стороні, що, в свою чергу, зумовлює появу підковоподібного свища (такий свищ може бути переднім і заднім).

Экстрасфинктерные свищі у відповідності зі ступенем складності їх прояви можуть бути визначені до однієї з чотирьох ступенів:

  • I ступінь. Дана ступінь складності розглядається при вузькому внутрішньому свищевого отвір, відсутності в оточенні нього рубців, а також у відсутності інфільтратів і гнійників в клітковині. Сам свіщевої хід володіє достатньою прямотою.
  • II ступінь. Цей ступінь характеризується тим, що область внутрішнього отвору має рубцями, однак супутніх змін запального характеру у клітковині немає.
  • III ступінь. В даному випадку область внутрішнього отвору свищів вузька, рубцевий процес у його оточенні відсутня, у клітковині розвивається процес гнійно-запального характеру течії.
  • IV ступінь. Дана ступінь складності визначає наявність широкого внутрішнього отвору з рубцями в його оточенні, а також з запаленими інфільтрати або з гнійними порожнинами, зосередженими в області клітинних просторів.

Актуальність для хворого екстра - та транссфинктерных свищів вимагає додаткового проведення таких досліджень як ультрасонографія і фістулографія, крім цього в рамках обстеження також визначаються особливості функцій, виконуваних сфінктерами заднього проходу. Зазначені методи дозволяють відрізнити хронічну форму перебігу парапроктита від іншого типу захворювань, які також могли б стати причиною формування нориць.

Свищ прямої кишки: симптоми



Утворення свищів, як ми з'ясували, супроводжується і тим, що процесу їх формування супроводжує і формування норицевих ходів на шкірі в рамках перианальной області. Періодично через ці отвори проводиться виділення гнійного ексудату і сукровиці, з-за них не тільки виникає відповідний дискомфорт, але і брудниться білизна. Це, в свою чергу, вимагає частої заміни і використання прокладок, очищення шкіри в області промежини. Появі виділень супроводжує виражений свербіж і подразнення, шкіра підлягає мацерації (у загальному плані під мацерацією розуміється розм'якшення шкірного покриву за рахунок впливу на нього якоїсь рідини). На тлі перерахованих процесів в ураженій ділянці з'являється неприємний запах, через що не тільки втрачається адекватна працездатність пацієнта, але і можливість ведення нормального спілкування з людьми, його навколишніми. Це, в свою чергу, призводить до певних порушень психічного стану. Порушується й загальний стан: з'являється слабкість, лихоманка, головний біль.

При достатньому рівні дренування супутній патологічного процесу больовий синдром проявляється у слабкій формі. Що стосується сильної болі, то вона, як правило, виникає при формуванні неповного внутрішнього свища на тлі хронічної форми запального процесу в рамках товщі сфінктера. Відзначається і ряд станів, в результаті яких відбувається посилення больових відчуттів. Зокрема біль посилюється при кашлі і ходьбі, а також при тривалому сидінні. Аналогічним чином вона проявляється і при дефекації (випорожнення кишечника, стілець), що пов'язано з проходженням по прямій кишці калових мас. Може відзначатися відчуття наявності в задньому проході чужорідного тіла.

В цілому нориці прямої кишки виявляють себе хвилеподібним чином. Рецидив (прояв захворювання після періоду відносного його «затишшя» при якому створюється враження повного одужання на тлі розгляду загального стану) актуальний в період закупорки гнійно-некротичними виділеннями або грануляційною тканиною норицевих ходів. В результаті цього часто починають формуватися абсцеси. Потім відбувається спонтанне їх розтин, у результаті чого відзначається затихання гострих проявів симптоматики. У рамках цього періоду перебігу захворювання у хворих зменшується вираженість больових відчуттів, виділення норицевих ходів також з'являються в меншій кількості. Між тим, повного загоєння не відбувається, тому через деякий час прояв гострої симптоматики поновлюється.

Хронічна форма перебігу захворювання, визначає період ремісії для пацієнта, вказує на відсутність особливих змін у його стані, більше того, відповідний підхід до дотримання правил гігієни дозволяє зберігати якість життя на адекватному рівні. Між тим, дане захворювання, і зокрема періоди рецидивів в ньому, що проявляються досить часто стають причиною розвитку астенії у пацієнтів, а також порушень сну, систематичного підвищення температури в межах цих періодів, появи головних болів, падіння працездатності і загальної нервозності. У чоловіків на цьому тлі виникають порушення, пов'язані з потенцією.

При складних формах формування свищів, при яких вони проявляють себе протягом тривалого періоду часу, найчастіше розвиваються тяжкі форми змін місцевого масштабу, що зокрема полягає вони деформації анального каналу, а також у вигляді рубцевих змін м'язових і розвитку недостатності анального сфінктера. У багатьох випадках нориці прямої кишки призводять до розвитку у хворих пектеноза - захворювання, при якому процес рубцювання стінок анального каналу стає причиною його структури, що, в свою чергу, визначає його органічне звуження.

Діагностування



Визначення діагнозу в переважній більшості випадків не супроводжують які-небудь труднощі. Зокрема в цьому питанні відштовхуються від скарг пацієнта, візуального огляду відповідної області на предмет наявності норицевих ходів, пальпації (ректальне дослідження, при якому проводиться пальцеве дослідження прямої кишки з подальшим виявленням свищевого ходу, обумовленого в цьому процесі в якості «провалу» з боку кишкової стінки).

Також проводиться дослідження з використанням спеціального зонда, при якому уточнюється напрямок свища, а також область, в якій знаходиться вхідний отвір в рамках слизової стінки прямої кишки. У будь-якому випадку проводяться проби з використанням барвників, за рахунок чого є можливість встановлення конкретного типу свища (повний, неповний свищ). Метод ректороманоскопії дозволяє виявити в слизової стінки кишки запальний процес, а також актуальність супутніх пухлинних утворень, гемороїдальних тріщин і вузлів, які розглядаються в якості факторів для формування нориць. Жінкам в обов'язковому порядку необхідно проведення гінекологічного дослідження, орієнтованого на виключення свища піхви.

Свищ прямої кишки: лікування



До тих пір, поки будуть існувати певного типу умови, що обумовлюють можливість існування інфекції, буде існувати і актуальне хронічне запалення, що, відповідно, визначає можливість створення передумов до формування нориць прямої кишки. Враховуючи це, всім пацієнтам з даним діагнозом показано видалення нориці прямої кишки. Слід зазначити, що в даному випадку видаленню підлягає не тільки сам свищ, але і область запаленої крипти. Враховуючи особливості патологічного процесу, оперативне втручання у кількох можливих варіантах його реалізації розглядається як єдиний ефективний варіант лікування.

На етапі ремісії захворювання, а також на етапі розглянутого вище закриття норицевих ходів операція не проводиться, тому в цих випадках зазначається відсутність чітких візуальних орієнтирів, за рахунок чого можуть бути проведені здорові тканини або свищ може бути посічений не радикально. Загострення парапроктита вимагає розтину абсцесу з супутнім усуненням гнійного відокремлюваного. Хворим призначаються фізіотерапія та антибіотикотерапія, після чого, в рамках так званого «холодного періоду перебігу патологічного процесу (при відкритті свища) проводиться відповідне оперативне втручання.

Операція, свищ прямої кишки при якій видаляється в рамках такого періоду, провадиться на підставі визначених факторів. Зокрема враховується область зосередження свищевого ходу при обліку його відносини в цьому плані до зовнішнього анального сфинктеру, ступінь розвитку актуального рубцевого процесу (у межах області стінки прямої кишки, вздовж ходу нориці та області його внутрішнього отвору) та наявність/відсутність інфільтратів і гнійних порожнин, зосереджуваних при такому процесі в області параректальної клітковини.

Найбільш поширені варіанти операцій:

  • розсічення до просвіту прямої кишки;
  • операція Габріеля (висічення до просвіту прямої кишки);
  • висічення до просвіту прямої кишки при проведенні розтину набряків і подальшому їх дренуванні;
  • висічення в просвіті прямої кишки при супутньому ушиванні сфінктера;
  • висічення в поєднанні з лігатурою;
  • висічення в поєднанні з переміщенням слизово-м'язового клаптика або слизової відділу прямої кишки, що забезпечує можливість видалення внутрішнього свищевого отвори.

В рамках післяопераційного періоду не виключається можливість рецидивування свища, а також розвитку недостатності анального сфінктера. Недопущення перерахованих ускладнень досягається за рахунок адекватної реалізації заходів хірургічної терапії і в цілому своєчасністю оперативного втручання, правильність технічної реалізації маніпуляцій в процесі лікування, а також відсутність похибок в частині ведення післяопераційного ведення пацієнта.

При появі симптомів, що вказують на можливу наявність свищів прямої кишки необхідно звернутися до проктолога.

Якщо Ви вважаєте, що у вас Свищ прямої кишки і характерні для цього захворювання симптоми, то вам допоможе лікар проктолог.

Також пропонуємо скористатися нашим сервісом діагностики захворювань онлайн, який на основі введених симптомів підбирає ймовірні захворювання.

Інші статті про Гастроентерологію: