Порушення свідомості

Порушення свідомості Порушення свідомості - нерідкий випадок в клінічній практиці. При їх оцінюванні необхідно визначити, чи є зміна рівня свідомості (оглушення, субкома, коматозний стан) і (або) його змісту (затемнення свідомості, персеверация, галюцинації). Затемнення свідомості - це втрата ясності мислення і нездатність зосередження: сопор (ступор) - це стан, в якому необхідно впливати потужними подразниками, щоб отримати відповідну реакцію; коматозний стан - це стан нечутливості до зовнішніх подразників. Ці стани дуже небезпечні, тому потрібно визначити їх причини. При розвитку подібних станів необхідно своєчасно отримати медичну консультацію.

Підхід до хворого
  1. Забезпечення життєвих функцій.

  2. Ін'єкції глюкози, вітаміну B1 і налоксону, якщо причини симптомів неясні.

  3. Опитування хворого, физикальная, лабораторна, рентгенологічна діагностика для визначення фактора симптому.

  4. Відповідна медикаментозна або хірургічна терапія.


Анамнез

Лікар повинен пробудити пацієнта і опитати про застосування інсуліну, наркотичних речовин, антикоагулянтів, інших медикаментів, не поширюються без рецепта, спробі самогубства, травмі, болі в голові, епілептичних припадках, самопочутті, що передував порушенню свідомості. Необхідно опитати всіх свідків і родичів. Різкий головний біль з подальшим запамороченням - ознака внутрішньочерепного кровотечі; нудота, двоїння в очах, порушення координації рухів, одностороннє порушення дотику вказують на Вертеба-базилярну недостатність; біль у грудній клітці, тахікардія і занепад сил - на захворювання кровоносної системи.

Швидка оцінка ситуації

Необхідно визначити стан людини і провести адекватні лікувальні процедури. Роблять аналіз крові на глюкозу, натрій, калій, кальцій, залишковий азот, карбамід, етанол, активність аланінамінотрансферази, токсичні речовини. Лихоманка, супроводжувана висипом, вказує на менінгіт. Лихоманка в відсутність шкірних змін спостерігається при тепловому ударі або отруєння антихолінергічними галюциногенами. Переохолодження вказує на мікседему, отруєння, сепсис, променеву хворобу, дефіцит глюкози в крові. Підвищений артеріальний тиск супроводжує внутрішньочерепної гіпертензії та її ускладнень.

Оцінка неврологічного стану

Необхідно виявити найбільший функціональний потенціал і симптоми, що дає можливість поставити точний діагноз. Хоча порушення свідомості може супроводжувати одностороння патологія головного мозку, зазвичай наявність ступору і коматозного стану говорять про двосторонньої патології кори головного мозку або ураженні покришки середнього мозку.
{LikeAndRead}

Необхідно визначити реакції людини на подразнення. Впливають подразниками різного типу і сили, щоб встановити силу реакції, а також асиметрію сенсорних і моторних функцій. Моторна реакція людини може бути усвідомленою або рефлективної. Мимовільне згинання рук в лікті з витягуванням ніг викликається декортикацією і спостерігається при важких патологіях протилежної півкулі над середнім мозком. Розгинання в ліктях, зап'ястях і колінах спостерігається після децеребрації і вказує на патологію проміжного або середнього мозку. Рефлекси, зумовлені положенням тіла, можуть проявлятися при запущеній енцефалопатії.

Якщо в стані коми зіниці залишаються круглими, симетричними, і реагують на світло, це дає можливість виключити патологію середнього мозку і вказує на порушення метаболізму як фактор коми. Точкові зіниці спостерігаються при передозуванні наркотичних препаратів, крім демерола, звужено зіниці до нормального діаметра. Зіниці малих розмірів спостерігаються також при водянці головного мозку або пошкодженні таламуса і вароліева мосту. Поразка середнього мозку і здавлювання 3-го черепно-мозкового нерва (при транстенторіальной дислокації) провокує однобічне збільшення зіниці, він стає витягнутим, майже не реагує на світло. Двостороннє збільшення зіниць в відсутність реакції на світло говорить про важкому двосторонньому пошкодженні середнього мозку, передозуванні антихолінергічних галюциногенів або пошкодженні очі.

Усвідомлені і рефлекторні рухи очей вивчають, щоб визначити межу обсягу їх рухів, спонтанні рухи і зсув очних осей. Знаходження очі в стані спокою, неможливість повернути очне яблуко назовні говорить про пошкодження 4-го черепно-мозкового нерва, що характерно для внутрішньочерепної гіпертензії або пошкодження вароліева мосту.

Око з збільшеним, несприйнятливим до світла зіницею звичайно в стані спокою повернутий назовні і не може наводитися через порушення роботи 3-ї пари черепномозкових нервів (відповідальних за рух очей) при транстенторіальной дислокації. Порушення положення очних осей по вертикалі або гетеротропія розвиваються при пошкодженні мозочка або вароліева мосту. Очний феномен ляльки (окулоцефаліческій рефлекс) і окуловестибулярний рефлекс дають можливість поставити діагноз пошкодження черепномозкових нервів у людей, нездатних здійснювати спонтанні рухи очима. Окулоцефаліческій рефлекс спостерігають при вивченні руху очей під час пасивного руху голови в бік (протипоказано при серйозному пошкодженні тканин шиї). Вільний рух очей пацієнта при очному феномені ляльки спостерігається при пошкодженні обох півкуль переднього мозку. У пацієнта в коматозному стані зі здоровим мозковим стовбуром підйом голови на 60 градусів і вливання в зовнішній слуховий прохід холодної води призводять до тоническому відхиленню зіниць у бік роздратування. У людей у свідомості ця процедура провокує ністагм, запаморочення і нудоту.

Визначення специфіки дихання може сприяти визначенню ступеня пошкодження мозку. Періодичне дихання (дихання Чейна-Стокса) спостерігається при пошкодженні обох півкуль переднього мозку і характерно для енцефалопатії, що розвинулася внаслідок порушення обміну речовин. Утруднення дихальних рухів і їх зупинка вказують на пошкодження нижніх відділів мозкового стовбура; таким пацієнтам як правило необхідна інтубація трахеї і підключення до апарату штучного дихання.

Активність сенсорних і моторних функцій пацієнта в коматозному стані можна визначити за його рефлексам на подразники; необхідно точно визначити найменшу рефлектоную асиметрію, що вказує на локальне ураження. Якщо це здійсненно, у людини з порушенням свідомості необхідно оцінити ходу. Порушення координації рухів пацієнта у ступорі може бути важливим симптомом пухлини в мозочку.

Рентгенологічне дослідження

Чинники, що викликають загострення внутрішньочерепної гіпертензії, зазвичай призводять і до порушення свідомості. Комп'ютерна або магнітно-резонансна томографія головного мозку у пацієнта в коматозному стані нерідко виявляють патологічні порушення, але не ефективні при енцефалопатії, зумовленої порушенням обміну речовин, менінгіті, поширеною гіпоксії або передозуванні медикаментів, на першій стадії інфаркту мозку, запаленні головного мозку. Відстрочка лікування таких пацієнтів в очікуванні комп'ютерної та магнітно-резонансної томографії може бути небезпечна. Стан пацієнтів з порушенням свідомості внаслідок загострення внутрішньочерепної гіпертензії може стрімко погіршитися; в даній ситуації необхідна термінова комп'ютерна томографія для виявлення пухлини і обгрунтування для проведення операції. Комп'ютерна томографія дає нормальні показники у деяких пацієнтів із субарахноїдальним крововиливом, в даному випадку діагноз ставиться на основі клінічної картини та аналізу цереброспінальної рідини на еритроцити. Церебральна та магнітно-резонансна ангіографії часто потрібні для визначення слабкого кровотоку в основній артерії як фактора розвитку коматозного стану у пацієнтів з ознаками ушкодження мозкового стовбура.

Смерть мозку

Настає внаслідок повної зупинки роботи мозку і кровотоку в ньому при збереження функціональності кровоносної системи (при штучній вентиляції легенів). На електроенцефалограмі відбивається ізоелектрична лінія, немає відповіді на зовнішнє роздратування, рефлекси мозкового стовбура не проявляються. Необхідно знати, що такий стан може наступити в результаті передозування медикаментів та переохолодження. Смерть мозку реєструють, якщо положення не змінюється протягом конкретного відрізка часу (від 8 до 24 годин).

В цілях профілактики захворювань, що ведуть до порушення свідомості необхідно вести здоровий спосіб життя, зокрема відмовитися від згубних звичок (куріння, алкоголь і т.д.).{/LikeAndRead}