Дисплазія кульшового суглоба

Дисплазія кульшового суглобаЗміст
  1. Що таке дисплазія кульшового суглоба
    • Визначення поняття
    • Анатомія тазостегнового суглоба
    • Розвиток кульшового суглоба в нормі
    • Розвиток кульшового суглоба при дисплазії
    • Ступені дисплазії кульшового суглоба

  2. Поширеність дисплазії кульшового суглоба

  3. Причини дисплазії кульшового суглоба у новонароджених

  4. Симптоми дисплазії кульшового суглоба у дітей

  5. Діагностика дисплазії кульшового суглоба у дітей
    • Збір анамнезу. Фактори ризику
    • Огляд. Клінічна інтерпретація ознак дисплазії кульшового суглоба
    • УЗД при дисплазії кульшового суглоба у немовлят
    • Рентгенодіагностика

  6. Лікування дисплазії кульшового суглоба у дітей
    • Консервативне лікування дисплазії кульшового суглоба у немовлят
    • Оперативне лікування дисплазії кульшового суглоба у дітей

  7. Профілактика дисплазії кульшового суглоба

Що таке дисплазія кульшового суглоба

Визначення поняття

У перекладі з грецької слово "дисплазія" означає "порушення освіти". У медицині даним терміном позначають патологічні стани, викликані порушенням розвитку тканин, органів і систем.

Дисплазія кульшового суглоба - Вроджена патологія, в основі якої лежить більш-менш виражена недорозвиненість всіх його елементів і структур.

При відсутності адекватного лікування дисплазія кульшового суглоба призводить до прогресуючим вторинних змін в ураженому з'єднанні, а також до викривлення хребта і виникнення раннього остеохондрозу, порушення положення тазу, підвивиху протилежної суглоба, навіть якщо він був здоровий.

Зрештою розвивається диспластичний коксартроз - Важке дегенеративне захворювання, що призводить до ранньої інвалідності.

Анатомія тазостегнового суглоба

Тазостегновий суглоб являє собою рухоме з'єднання головки стегнової кістки з кульшової западиною, утвореної кістками таза. Чашевидних форма забезпечує руху в декількох площинах (згинання вперед і назад, відведення кінцівки в бік, повороти всередину і назовні, кругове обертання).

Тазостегновий суглоб з'єднує найбільші кістки людського організму і витримує велике навантаження, тому він має міцну капсулу, додатково укріплену чотирма потужними зв'язками. Крім того, всередині суглоба знаходиться зв'язка, що з'єднує головку стегнової кістки з краєм вертлюжної западини. У глибині зв'язки проходять судини і нерви, з цієї причини її ущемлення чи пошкодження може призвести до асептичного некрозу головки стегнової кістки.

Розвиток кульшового суглоба в нормі

Закладка тканин кульшового суглоба відбувається на шостому тижні внутрішньоутробного розвитку. Рухливість в зчленуванні фіксується вже у двомісячного ембріона.
{LikeAndRead} Незважаючи на те, що тазостегновий суглоб змінюється протягом усього життя людини, найбільше значення для його розвитку мають внутрішньоутробний період і перший рік життя.

Тазостегновий суглоб у новонароджених навіть у нормі є незрілим і досить нестабільним з'єднанням.

Крайові частини кісток тазу, що утворюють вертлюжної западини, до моменту народження дитини частково зберігають хрящову структуру, а в місці їх з'єднання утворюється хрящова прошарок, яка носить назву У-образної платівки. Головка і частина шийки стегнової кістки також мають хрящову структуру.
Вертлужная западина у новонароджених - овальної форми, дрібна, і вміщає лише третина головки стегнової кістки (у дорослих 2/3). Кут вертикального нахилу вертлюжної западини досягає 60 градусів (у дорослих - 40).

Таким чином, голівка стегнової кістки утримується в уплощенной кульшової западини за рахунок натягу суглобової капсули і зв'язкового апарату. Зміщення вгору перешкоджає хрящова платівка - лімб, розташована по краю вертлюжної западини. Характерна для новонароджених загальна слабкість зв'язкового апарату сприяє нестійкості зчленування.

Проте вже на першому році життя тазостегновий суглоб частково стабілізується: зменшується кут вертикального нахилу вертлюжної западини і скошенность її даху, поліпшується центрация головки стегнової кістки, відбувається окостеніння шийки стегнової кістки, зміцнюється капсула і зв'язковий апарат.

Розвиток кульшового суглоба при дисплазії

Дисплазія кульшового суглобаУ разі дисплазії кульшового суглоба порушується розвиток всіх його елементів.
Вертлужная западина ущільнюється, призупиняється процес осифікації (окостеніння) головки, збільшуються або, навпаки, зменшуються її розміри, що в кінцевому рахунку призводить до невідповідності суглобових поверхонь зчленування. Деформується стегнова кістка, що в першу чергу проявляється в вкорочення шийки стегнової кістки і порушенні її напрямки.

Множинні патологічні процеси відбуваються в зв'язковому апараті: деформується Лимбус, розтягується капсула, розвивається гіпертрофія або аплазія зв'язки голівки. Навколишні м'язові тканини також зазнають більш-менш виражені дистрофічні зміни.

При відсутності своєчасного адекватного лікування спостерігаються грубі порушення в будові суглоба, що впливають на розвиток навколишніх структур (таза, хребта, протилежної суглоба, внутрішніх органів).

Ступені дисплазії кульшового суглоба

Національне керівництво з дитячої хірургії, підготовлене під егідою Російської асоціації дитячих хірургів та Асоціації медичних товариств за якістю, пропонує наступну класифікацію дисплазії кульшового суглоба у дітей залежно від вираженості патології:

Незрілість кульшового суглоба - Прикордонне між нормою і патологією стан. Діагностується в основному у недоношених немовлят. Клінічні ознаки дисплазії кульшового суглоба відсутні, але узі-діагностика показує незначні відхилення від вікової норми (скошенность зовнішнього краю і сплощення вертлюжної западини).

Предвивіх кульшового суглоба (Дисплазія кульшового суглоба 1 ступеня) - досить виражені клінічні і рентгенологічні симптоми порушення розвитку суглоба, однак зсув стегнової кістки не спостерігається. Патологічні зміни обмежуються кульшової западиною. Найчастіше такий стан виявляють у новонароджених, а також у підлітків і дорослих людей з одностороннім вивихом стегна на протилежному суглобі.

Підвивих тазостегнового суглоба (Дисплазія кульшового суглоба 2 ступеня) - голівка стегнової кістки зміщена, але частково знаходиться в вертлюжної западині. Спостерігаються ознаки порушення розвитку не тільки вертлюгової западини, але і стегнової кістки.

Вроджений вивих тазостегнового суглоба (Дисплазія кульшового суглоба 3 ступеня) - голівка стегнової кістки повністю знаходиться за межами кульшової западини.

Поширеність дисплазії кульшового суглоба

Дисплазія кульшового суглоба є однією з найпоширеніших патологій опорно-рухового апарату у дітей першого року життя. Зустрічається в середньому з частотою 1-3 випадки на 1000 пологів.

У свій час дисплазію кульшового суглоба вважали "хворобою білої раси". Однак згодом з'ясувалося, що фіксування тазостегнових суглобів немовляти в розведеному стані призводить до самовправленія вивиху і поступового лікуванню патології. Саме тому в багатьох жарких країнах, де прийнято носити грудних дітей на тулубі матері з розведеними в сторони ніжками, дисплазія тазостегнових суглобів спостерігається вкрай рідко. Навпаки, сприяючим чинником до розвитку патології є прийняте в країнах з холодним кліматом туге сповивання, тому в таких регіонах захворюваність зростає. Таким чином, сучасні дані стверджують, що частота дисплазії тазостегнових суглобів не залежить від расових і етнічних факторів.

У дівчаток дана патологія виявляється в 4-7 разів частіше, ніж у хлопчиків. Найбільш поширена дисплазія лівого кульшового суглоба, рідше зустрічається право-і двостороннє ураження (співвідношення 3:1:1).

В останні десятиліття внаслідок несприятливої екологічної ситуації кількість випадків дисплазії кульшового суглоба у дітей значно збільшилося, особливо це стосується районів підвищеного забруднення.

Багато практикуючі лікарі, в тому числі популярний доктор Комаровський, говорять про гіпердіагностики дисплазії кульшового суглоба, викликаної підвищеною обережністю лікарів.

У той же час авторитетні наукові джерела стверджують, що поряд з випадками помилкової постановки діагнозу здоровим дітям, має місце запізніла діагностика дисплазії кульшового суглоба, при якій консервативне лікування неефективне, і доводиться вдаватися до хірургічного втручання.

Причини дисплазії кульшового суглоба у новонароджених

Дисплазія кульшового суглобаПерші теорії причин виникнення вивиху стегна сходять до епохи Гіппократа, проте далеко не всі вони витримали випробування часом. Сьогодні науково-обгрунтованими є чотири групи причин.

I. Дисплазія кульшового суглоба у новонароджених - Результат порушення закладки тканин, з яких згодом розвивається суглоб. Частота такого роду уражень раніше складала 2-3%. Зараз, внаслідок погіршилася екологічної ситуації, їх частка зросла до 12%. Дисплазії тазостегнових суглобів, викликані порушеннями раннього ембріогенезу, як правило, дуже погано піддаються лікуванню.

II. Близько 25-30% випадків мають генетично обгрунтований характер. Передача патологічного гена відбувається по материнській лінії.

III. Дисплазія кульшового суглоба, асоційована з мієлодисплазією (Вроджене недорозвинення спинного мозку та хребта, що виявляється безліччю клінічних симптомів: від болів в спині до гідроцефалії). Фахівці стверджують, що такого роду патології діагностуються так само часто, як і генетично обгрунтовані. Вони часто поєднуються з іншими вадами розвитку опорно-рухового апарату (кривошия, клишоногість).

IV. Гормональна теорія. Жіночий гормон прогестерон, в надлишку продукує в останні тижні вагітності, призводить до ослаблення зв'язкового апарату суглобів. Теорія побічно підтверджується тим, що в перші тижні життя, коли вплив прогестерону зникає, при належних умовах (відсутність тугого сповивання) часто відбувається самовправленія вивиху і стабілізація з'єднання.

Дисплазії кульшового суглоба у новонароджених, що виникли під впливом гормонального фактора, становлять 30-40% випадків. Вони найлегше піддаються лікуванню у разі своєчасного його проведення.

Крім того, виділяють фактори, самі по собі не викликають захворювання, але сприяють його розвитку:

1. Обмеження рухливості кульшового суглоба плоду під час внутрішньоутробного розвитку (дисплазія лівого кульшового суглоба зустрічається частіше, тому що саме цей суглоб, як правило, притиснутий до стінки матки). Рухливість плоду в останні місяці вагітності значно обмежена при підвищеному тонусі матки (що частіше буває у первісток), а також у разі тазового передлежання, великого плоду або маловоддя.

2. Жіноча стать немовляти (посилення дії гормонального фактору в останні тижні вагітності).

3. Недолік в харчуванні вітамінів групи В і Е, фосфору, йоду, кальцію і заліза. З дією цього чинника пов'язана сезонність захворювання: в зимовий період народжується більше дітей з даною патологією.

Симптоми дисплазії кульшового суглоба у дітей

Існує п'ять стандартних ознак, що допомагають визначити дисплазію кульшового суглоба у немовлят. Кожен з них має свої межі достовірності, які слід враховувати.

1. Асиметричність шкірних складок перевіряється в положенні дитини на спині з максимально розігнутими і приведеними ніжками. При цьому на внутрішній поверхні стегон чітко позначаються три складки. У разі одностороннього вивиху на ураженій стороні вони розташовані вище, їх кількість може збільшуватися. Крім того, перевернувши немовля на животик, звертають увагу на розташування сідничних складок: на ураженій стороні сідничний складка також буде розташована вище.

Слід врахувати, що асиметрія шкірних складок часто спостерігається у абсолютно здорових дітей, тому даний ознака має діагностичне значення тільки в сукупності з іншими.

2. Симптом зісковзування (симптом клацання) виявляється практично у всіх випадках дисплазії кульшового суглоба у новонароджених. Проте його достовірність сильно обмежена часовими рамками. Часто симптом зникає вже на 7-10-й день життя, і рідко зберігається до тримісячного віку.

Перевіряється симптом зісковзування наступним чином. Дитину кладуть на спинку і згинають ніжки в колінному і тазостегновому суглобах на 90 градусів. Лікар своєму розпорядженні великі пальці на внутрішній, а всі інші на зовнішній поверхні стегна, так щоб вказівний і середній пальці натискали на великий рожен. Ніжки обережно розводять, злегка витягаючи вздовж осі стегна, і натискаючи на великий рожен. При цьому прослуховується клацання, що свідчить про вправленні головки стегнової кістки в вертлюжної западини. При зворотному зведенні ніжок відбувається вихід головки з тим же звуком. Даний симптом говорить про нестабільність суглоба, і визначається навіть при легких ступенях дисплазії, так що його справедливо вважають золотим стандартом ортопедичного обстеження новонароджених.

3. Обмеження відведення стегна. Для визначення симптому обережно розводять зігнуті в колінному і тазостегновому суглобі ніжки лежачого на спині дитини. У нормі їх можна без зусиль розвести до горизонтальної площини (85-90 градусів).

За достовірності дана ознака займає друге місце після симптому клацання. Він достовірний в перший тиждень життя немовляти, потім зникає до тримісячного віку, далі знову виявляється і посилюється. Особливу цінність симптом має при односторонніх ураженнях.

Обмеження відведення стегна свідчить про порушення відповідності суглобових поверхонь і дистрофії м'язів, тому при легкого ступеня дисплазії не виявляється. Крім того, слід враховувати, що даний симптом позитивний і при інших патологіях (спастичний парез нижніх кінцівок, вроджена варусна деформація шийки стегнової кістки і т.д.).

4. Відносне вкорочення кінцівки виявляють при односторонніх ураженнях. У лежачого на спині дитини згинають ніжки в колінному і тазостегновому суглобах, і ставлять стопи на поверхню столу. Вкорочення кінцівки можна визначити за різній висоті розташування колін. У новонароджених виявляється тільки при високому вивиху зі зміщенням головки стегнової кістки вгору. Найбільшу діагностичну цінність має у дітей після року. Свідчить про вивих стегна, і в більш легких випадках не визначається. Може зустрічатися при деяких інших захворюваннях (вроджена варусна деформація шийки стегнової кістки і т.д.).

5. Зовнішня ротація стегна. Серед названих ознак має найменше діагностичне значення. Зазвичай на цей симптом звертають увагу батьки під час сну дитини. Свідчить про вивих стегна, при підвивихах визначається рідко. Іноді зовнішня ротація кінцівки виявляється і у абсолютно здорових дітей.

Діагностика дисплазії кульшового суглоба у дітей

Збір анамнезу. Фактори ризику

Для правильної діагностики необхідний ретельний збір анамнезу.
Відповідно до причин дисплазії кульшового суглоба можна виділити наступні фактори ризику:
  • несприятливі чинники, які діють в перші тижні вагітності: перенесені інфекції (особливо вірусні), інтоксикації (у тому числі виражений ранній токсикоз), вплив іонізуючого опромінення, проживання в екологічно неблагополучному регіоні;
  • обтяжена сімейна спадковість (особливо по материнській лінії);
  • наявність супутньої вродженої патології опорно-рухового апарату (кривошия, клишоногість), симптомів міелодисплазії;
  • механічні фактори: тазове передлежання, великий плід, маловоддя, підвищений тонус матки в останні місяці вагітності.

Огляд. Клінічна інтерпретація ознак дисплазії кульшового суглоба

Огляд найкраще проводити в перші дні життя немовляти, оскільки після настання фізіологічного гіпертонусу м'язів обстеження буде утруднено.
Найбільш складна діагностика дисплазії кульшового суглоба 1 ступеня (предвивіх). У цьому випадку можна виявити лише ассиметрию шкірних складок і позитивний симптом клацання.

Дисплазія кульшового суглоба 2 ступеня (підвивих) у немовлят діагностується за допомогою виявлення асиметрії шкірних складок, позитивного симптому клацання і симптому обмеження відведення стегна. Іноді вдається виявити незначне вкорочення кінцівки.

При дисплазії кульшового суглоба 3 ступеня (вивих) клініка більш яскрава, так що порушення можуть помітити батьки дитини.

Для підтвердження діагнозу необхідні додаткові методи обстеження.

УЗД при дисплазії кульшового суглоба у немовлят

Дисплазія кульшового суглобаПри виявленні ознак дисплазії кульшового суглоба у новонароджених та немовлят до трьох місяців в обов'язковому порядку призначають ультразвукове дослідження.

Даний метод безпечний для здоров'я, і дає достатньо інформації для підтвердження діагнозу.

При дослідженні звертають увагу на стан кісткової даху, хрящового виступу (наскільки він покриває головку стегнової кістки), вивчають центрацию головки в спокої і при провокації, розраховують кут нахилу вертлюжної западини, що свідчить про ступінь її дозрівання.

Для інтерпретації результатів існують спеціальні таблиці, за допомогою яких розраховують ступінь відхилення від норми.

УЗД при дисплазії тазостегнових суглобів є гідною альтернативою рентгенологічного дослідження до шести місяців життя немовляти.

Рентгенодіагностика

Рентгенологічне дослідження є найбільш інформативним методом діагностики дисплазії кульшового суглоба у дітей, починаючи з сьомого місяця життя.

Велика частина кульшової западини і голівки стегнової кістки у немовлят виконана хрящової тканиною, і рентгенологічно НЕ візуалізуется. Тому для рентгенодіагностики дисплазії кульшового суглоба використовують спеціальну розмітку, що дозволяє розрахувати кут нахилу вертлюжної западини і зміщення головки стегнової кістки.

Велике значення для постановки діагнозу дисплазії кульшового суглоба у немовлят має також запізнювання окостеніння головки стегнової кістки (в нормі ядро оссифікації з'являється у хлопчиків у чотири місяці, а у дівчаток - в шість).

Лікування дисплазії кульшового суглоба у дітей

Консервативне лікування дисплазії кульшового суглоба у немовлят

Сучасне консервативне лікування дисплазії кульшового суглоба у немовлят проводиться за такими основними принципами:
  • додання кінцівки ідеального для вправляння положення (згинання і відведення);
  • максимально ранній початок;
  • збереження активних рухів;
  • тривала безперервна терапія;
  • використання додаткових методів впливу (лікувальна гімнастика, масаж, фізіотерапія).

Досить давно було помічено, що при положенні ніжок дитини у відведеному стані, спостерігається самовправленія вивиху і центрация головки стегнової кістки. Ця особливість покладена в основу всіх існуючих нині методик консервативного лікування (широке сповивання, подушка Фрейка, стремена Павлика і т.п.).

Без адекватного лікування дисплазія тазостегнових суглобів у підлітків і дорослих призводить до ранньої інвалідизації, а результат терапії безпосередньо залежить від термінів початку лікування. Тому первинну діагностику проводять ще в пологовому будинку в перші дні життя немовляти.

Сьогодні вчені і клініцисти дійшли висновку про неприпустимість застосування у немовлят до шестимісячного віку жорстких фіксуючих ортопедичних конструкцій, що обмежують руху у відведених і зігнутих суглобах. Збереження рухливості сприяє центрації головки стегнової кістки, і збільшує шанси на лікування.

Консервативне лікування передбачає тривалу терапію під контролем УЗД і рентгенологічного дослідження.

При первинній постановці діагнозу дисплазії кульшового суглоба в пологовому будинку, на підставі наявності факторів ризику і позитивних клінічних симптомів негайно починають терапію, не чекаючи підтвердження діагнозу УЗД.

Найбільшого поширення отримала стандартна схема лікування: широке сповивання до трьох місяців, подушка Фрейка або стремена Павлика до закінчення першого півріччя, а надалі - різні відводять шини для доліковування залишкових дефектів.

Тривалість лікування, і вибір тих чи інших ортопедичних пристроїв, залежить від ступеня вираженості дисплазії (предвивіх, підвивих, вивих) і часу початку лікування. Терапія протягом перших трьох-шести місяців життя проводиться під контролем УЗД, а надалі - рентгенологічного дослідження.

ЛФК (лікувальна фізкультура) при дисплазії кульшового суглоба застосовується з перших днів життя. Вона не тільки сприяє зміцненню м'язів ураженого суглоба, але і забезпечує повноцінний фізичний і психічний розвиток дитини.

Фізіотерапевтичні процедури (парафінові аплікації, теплі ванни, грязелікування, підводний масаж тощо) призначають погоджено з педіатром.

Масаж при дисплазії тазостегнових суглобів також починають з першого тижня життя, оскільки він допомагає запобігти вторинну дистрофію м'язів, покращує кровопостачання в ураженій кінцівці і сприяє, таким чином, якнайшвидшому усуненню патології.

Слід враховувати, що ЛФК, масаж і фізіотерапевтичні процедури мають свої особливості на кожному етапі лікування.

Оперативне лікування дисплазії кульшового суглоба у дітей

Операції при дисплазії кульшового суглоба показані у випадку грубого порушення будови суглоба, коли консервативне лікування буде явно неефективним.

Хірургічні методи також застосовують, коли вправлення вивиху без оперативного втручання неможливо (перекриття входу в вертлюжної западини м'якими тканинами, контрактура м'язів).

Причинами вищеописаних станів можуть бути:
  • т.зв. істинний вроджений вивих стегна (дисплазія кульшового суглоба, викликана порушеннями раннього ембріогенезу);
  • несвоєчасно розпочате лікування;
  • помилки при проведенні терапії.

Операції при дисплазії кульшового суглоба бувають різного ступеня складності й обсягу: від міотоміі (розрізу) м'язів, що викликали контрактуру, до пластики суглоба. Однак загальним правилом залишається: найкращі результати забезпечує своєчасність втручання.

Передопераційна підготовка та післяопераційний період реабілітації при дисплазії кульшового суглоба включають ЛФК, масаж, фізіотерапевтичні процедури, призначення лікарських препаратів, що поліпшують трофіку суглоба.

Профілактика дисплазії кульшового суглоба

Дисплазія кульшового суглобаПрофілактика дисплазії - це, в першу чергу, профілактика патологій вагітності. Найбільш важко протікають, і найгірше піддаються лікуванню ураження, викликані порушеннями раннього ембріонального розвитку. Багато випадків дисплазії викликані поєднаною дією факторів, серед яких не останнє місце займає нераціональне харчування вагітної та патології другої половини вагітності (підвищений тонус матки тощо).

Наступний напрямок профілактики - це забезпечення своєчасної діагностики захворювання. Огляд необхідно проводити ще в пологовому будинку на першому тижні життя дитини.

Оскільки нерідкі випадки, коли захворювання вчасно не діагностують, батьки повинні бути інформовані про ризики, пов'язані з тугим сповиванням немовляти. Багато лікарів-практиків, у тому числі відомий доктор Комаровський, радять не сповивати немовля, а з народження одягати його і вкривати пелюшкою. Такий догляд забезпечує вільні рухи, що сприяє центрації головки стегнової кістки і дозріванню суглоба.

Залишкові явища дисплазії кульшового суглоба можуть несподівано проявитися у дорослих, і викликати розвиток диспластичного коксартрозу.

Поштовхом до розвитку даного захворювання може послужити вагітність, гормональна перебудова організму або різка зміна способу життя (відмова від занять спортом).

В якості профілактики пацієнтам з групи ризику заборонені підвищені навантаження на суглоб (підняття важких речей, заняття легкою атлетикою), рекомендовано постійне диспансерне спостереження. Дуже корисні види спорту, укрепляюющіе і стабілізуючі суглоби і м'язи (плавання, ходьба на лижах).

Жінки з групи ризику під час вагітності та у післяпологовий період повинні суворо дотримуватися всіх рекомендації ортопеда.{/LikeAndRead}