Меланома - симптоми, стадії, особливості перебігу і прогноз по меланоми


Меланома - це специфічного типу злоякісне пухлинне утворення, яке формується на шкірі, розвивається це утворення з синтезують меланін меланоцитів-клітин шкіри. Меланома, симптоми якої можуть проявитися у пацієнтів в будь-якому віці (з підліткового), останнім часом стала досить поширеним захворюванням, у частих випадках призводить до летального результату, тим не менш, виявлення її на ранніх стадіях не виключає можливості лікування.

Загальний опис


Меланома є лише одним з різновидів існуючих патологій шкіри онкологічного характеру. Епідеміологія цього захворювання по країнах середньої Європи в рамках розгляду щорічних показників відповідає співвідношенню 10 випадків виникнення на 100 000 жителів. На цю ж кількість осіб з південним штатам Америки і за Австрії захворюваність дещо вища і складає вона порядку 37-45 випадків.

Дані однієї з берлінських клінік вказують на те, що в середньому по Німеччині щорічно діагностується близько 14 тисяч випадків цього захворювання, причому співвідношення частоти випадків захворюваності вказує на те, що тут жінки більшою мірою йому піддані - 6 тисяч випадків припадає на чоловіків, 8 тисяч - на жінок. Летальність від меланоми в цьому разі визначена на 2 тисячі випадків захворювання, це, в свою чергу, визначає приблизно 1% від загального розгляду летальності з онкозахворювань.

Найбільшою мірою захворюваності на меланому схильні пацієнти, вік яких перевищує 70 років. Як нами спочатку було зазначено, що останнім часом меланома стала досить поширеним захворюванням, зокрема є інформація про те, що в період останніх п'ятдесяти років світові показники захворюваності зросли на 600%.

Переважно меланома зосереджується в області тулуба і кінцівок у осіб, що тип шкіри яких відноситься до східно-європейському. Ознаки меланоми в основному більшості відзначаються у світловолосих і рудоволосих пацієнтів з зеленими, сірими або блакитними очима, а також з рожевими веснянками. Крім генотипу в якості факторів виділяють наявність атипових родимок і невусів (вроджених пігментних плям). Особливо невуси стають привертає до розвитку меланоми фоном при повторному їх травмування, а також розташуванні в області спини, стопи, надпліччя і відкритих ділянок тіла. Значно небезпечнішими є ті меланоми, які розвиваються на тлі набутої пігментації, тобто при появі плям у пацієнтів групи зрілого віку. В якості факторів ризику також розглядається вплив ультрафіолетового випромінювання, меланозу Дюбрея, спадковість та пігментна ксеродерма, наявність більше 50 родимок, значна кількість веснянок (в т.ч. і швидке їх утворення).

Незважаючи на відзначену раніше схильність до розвитку меланоми білошкірих людей, слід враховувати, що це захворювання може розвинутися в людини, що належить до будь-якої раси і з будь-яким кольором шкіри, тобто меланома не обмежується лише ураженням людей з білим кольором шкіри.

Також слід зазначити, що волосисті невуси ніколи не стають злоякісними, відповідно, якщо при розгляді пігментного пухлинного освіти виявляється ріст волосся, то зараховувати його до злоякісним утворенням не слід.

Меланома з'являється не тільки на сформованих раніше пігментних плямах, але і на здоровій шкірі. Меланома у жінок переважним чином зосереджується в області нижніх кінцівок, у той час як у чоловіків спостерігається тенденція до розвитку меланоми в основному на тулубі (особливо часто - на спині). Типовими областями появи пухлинного утворення стають ті області, які в набольшей мірою схильні попаданню на них ультрафіолетового випромінювання. Проте одночасно з цим не виключаються й такі області, на які ультрафіолетове випромінювання потрапити практично не може, зокрема це міжпальцеві проміжки, стравохід, підошви стоп. Захворюваність меланомою немовлят і дітей можлива лише як рідкісного винятку, сприяючим чинником для розвитку патологічного процесу стає в цьому разі перенесення ними раніше сонячних опіків.

Також існують певні відмінності щодо ступеня злоякісності» розглянутого нами захворювання, тут мається на увазі швидкість розвитку меланоми. Відповідно, швидким захворювання вважається у випадку його розвитку в межах періоду кількох місяців за схемою «постановка діагнозу - летальний результат», а тривалим - при течії в комплексі з відповідною терапією в рамках періоду в 5 років і більше.

В якості досить підступного по своїй суті прояви меланоми визначається раннє формування метастаз, яке відбувається в тих чи інших органах в організмі, за рахунок чого може наступити летальний результат для пацієнта. Найчастіше ураження метастазами піддається серце, шкіра, легені, печінку, головний мозок і кістки скелета. Меланоми, не поширилися далі базальної мембрани у клітинах шкіри (тобто шару, розташованого між шаром шаром епідермісу і дерми), визначають практичне виключення ризику появи метастаз.

Що стосується типів меланоми, а також частоти їх виникнення, то тут їх класифікація виглядає наступним чином:

  • Меланома поверхнево-поширена - характеризується повільним своїм зростанням, частота виникнення найбільша, становить 47%;
  • Вузлова Меланома (нодулярная) - характеризується власним стрімким зростанням, за частотою виникнення дещо поступається попередній формі, визначаючи показник у 39%;
  • Периферичний лентиго - частота виникнення становить 6%, визначається ця форма захворювання як преканцероз (або передрак, тобто такий патологічний стан, при якому зміни тканин, як і сам перебіг процесів, закономірним чином передує раку, а тривале існування захворювання в цій формі найбільшою мірою ймовірності призводить до його переходу до раку).
  • Амеланотична меланома (акральная меланома) - діагностується виключно рідко, область зосередження у цьому випадку зосереджується в рамках підошовної і долонної поверхонь.

Меланома шкіри: симптоми




Перш, ніж ми перейдемо до більш докладного розгляду процесів і симптоматики, супутньої перебігу захворювання, виділимо ті основні ознаки меланоми, за рахунок яких забезпечується можливість раннього її розпізнавання, усього їх п'ять:

  • асиметричність освіти (неправильність його форми);
  • неоднорідність кольору освіти: у деяких місцях пухлина темна, в деяких світла, а у деяких випадках може поєднуватися практично з чорними ділянками;
  • край пухлинного утворення дугоподібний і нерівний, нечіткий, можуть бути щербини;
  • діаметр пухлинного освіти становить 5 мм і більше;
  • особливість розташування пухлинного освіти полягає в тому, що воно знаходиться у дещо підвищеному положенні в порівнянні з рівнем поверхні шкірного покриву (більше 1 мм).
Основні ознаки меланоми

Приблизно в 70% випадків розвивається меланома з невуси (родимки), переважно, що нами вже було зазначено, вона зосереджується в області кінцівок, шиї та голови. У чоловіків частіше виникнення цього типу пухлини схильна грудна клітка і спина, а також верхні кінцівки, у жінок - нижні кінцівки і груди. Найбільшу небезпеку являє собою епідермальний (або прикордонний) невус, переважно виникає у чоловіків в області шкіри мошонки, підошов або долонь. В якості основних ознак того, що відбувається малігнізація процесу, виділяють збільшення розмірів, зміна кольору (ослаблення або посилення забарвлення), поява кровоточивості та інфільтрації шкіри (просочування певним речовиною) в оточенні невуса і під його підставою.

Зовні меланома нагадує пухлинний вузлик щільного типу, колір її може бути чорним або аспідним, в деяких випадках з голубуватим відтінком. Дещо рідше формуються безпігментні меланоми, відповідно визначення можна зрозуміти, що вони позбавлені пігменту, у них рожевий відтінок. Щодо розмірів може бути виділений діаметр в інтервалі 0,5-3 див. В частих випадках пухлини має кровоточить ерозований поверхнею і кілька ущільненим підставою. Будь-які з перерахованих ознак дозволяють провести первинне самостійне встановлення діагнозу за допомогою звичайного огляду (але для нього необхідно використовувати лупу).

В рамках перебігу ранніх стадій захворювання, злоякісне утворення зовні більш скромно, ніж при подальших стадіях, тому відрізнити його від пігментного невуса доброякісного типу можна лише маючи для цього достатнім досвідом.

Зупинимося на трьох основних формах поширених меланоми, виділених нами раніше, а точніше - на їх особливостях. Зокрема нас цікавить поверхнево-поширена форма меланоми, вузлова (нодулярная) меланома, а також злоякісного лентиго.

Злоякісне лентиго характеризується тривалістю перебігу фази власного горизонтального зростання, обумовленого у часовий інтервал у межах від 5 до 20 років, а в деяких випадках і більше. Типові випадки перебігу відзначаються у літніх осіб в області відкритих ділянок шкірного покриву шиї і особи, на яких з'являються бляшки або плями коричнево-чорного кольору.

Меланома поверхнево-поширена розвивається у пацієнтів групи більш молодого віку (в даному випадку їх вік в середньому становить 44 роки). Що стосується області розвитку пухлинного утворення, то тут відзначається однакова частота його появи і на відкритих ділянках шкіри, і на ділянках закритих. У жінок в основному ураженню піддаються нижні кінцівки, а у чоловіків - верхня частина спини. Формується бляшка має неправильною конфігурацією, контур фестончастий, є осередки знебарвлення і регресії, забарвлення мозаїчна, на поверхні з'являється кератоз (стан потовщення шару епідермісу). Через кілька років (близько 4-5) відбувається формування на бляшці вузла, який вказує на перехід процесу від горизонтального до вертикального росту.

Меланома нодулярная виступає в якості найбільш агресивного за типом прояву варіанти розвитку пухлини. Вік пацієнтів, схильних до цього типу освіти в середньому становить 53 роки, щодо схильності у відповідності зі статевою приналежністю вказується співвідношення 60:40 (чоловіки/жінки). Найчастіше локалізація процесу зосереджується в області шкірного покриву спини, голови і шиї, а також кінцівок. Вузол збільшується досить швидко, хворі відзначають такого роду зміни в ньому в період декількох місяців, супроводжується зростання формуванням виразок і загальної його кровоточивістю.

Як прямого наслідку застосування нерадикальних заходів в лікуванні меланоми виступають її рецидиви. Такі випадки нерідко супроводжуються виявленням віддаленого типу метастаз, що відбувається паралельно з виявленням рецидиву, а іноді і до моменту його виникнення. Виключно хіміотерапевтичне лікування застосовується в ситуаціях з поширеними формами захворювання, при актуальності віддалених метастаз. Зокрема застосовуються комбіновані варіанти лікування з використанням протипухлинних препаратів, що визначає можливість регресії пухлин порядку до 40% випадків захворювання.

 Форми прояву Форми прояви меланоми (фото 1)  Форми прояву Форми прояви меланоми (фото 2)

Меланома: метастазування



Злоякісна меланома схильна до досить вираженого метастазування, причому не лише лімфогенним шляхом, але і гематогенним шляхом. Переважно ураження, як ми вже відзначали, піддаються мозок, печінка, легені, серце. Крім цього нерідко відбувається дисемінація (поширення) пухлинних вузлів уздовж шкірного покриву тулуба чи кінцівки.

Не виключається варіант, при якому звернення пацієнта за допомогою фахівця відбувається виключно на підставі актуального збільшення лімфовузлів якій-небудь області. Між тим, ретельний опитування в такому випадку може визначити, що певний час тому, наприклад, він, як досягнення відповідного косметичного ефекту, видалив бородавку. Така «бородавка» насправді виявилася меланому, що згодом підтверджується результатами гістологічного дослідження щодо лімфовузлів.

Меланома очі: симптоми



Меланома, крім ураження шкіри, також є досить поширеною патологією очей, при якій вона проявляється в якості первинного пухлинного освіти. Основні симптоми меланоми ока полягають у появі фотопсий, прогресуючої скотоми і в погіршенні зору.

Фотопсии зокрема являють собою такий патологічний стан, при якому в полі зору з'являються мелькають іскри, світні точки, «спалахи світла» і колірні плями. Що стосується такого прояву, як скотома, то воно являє собою сліпий ділянку обмеженого типу, що виникає в полі зору, суб'єктивно він сприймається пацієнтами в якості темного плями (в даному випадку це - позитивна скотома), або не сприймається взагалі (скотома негативна). Виявлення скотоми в негативному варіанті можливо лише при проведенні спеціальних дослідницьких методик.

Нерідко невеликих розмірів меланома визначає труднощі в диференціюванні з пігментним невусом, сосредотачиваемым в області судинної очної оболонки.

Для визначення зростання пухлинного освіти до проведення повторні дослідження. Що стосується загальноприйнятої тактики в лікуванні, то її при меланомі очі не існує. Виконується очна енуклеація і локальна резекція, а також променева терапія.

Меланома: стадії



Протягом меланоми визначається конкретною стадією, якої відповідає на конкретний момент стан пацієнта, всього їх п'ять: нульова стадія, I, II, III та IV стадії. Нульова стадія дозволяє визначити пухлинні клітини виключно в рамках зовнішнього клітинного шару, проростання їх до глубоколежащім тканин на цьому етапі не відбувається.

I стадія визначає розміри товщини пухлинного утворення в межах, що не перевищують одного міліметра, епідерміс (тобто шкірний покрив зовні) нерідко при цьому покривається виразками. Між тим, виразки також можуть не з'являтися, товщина пухлинного освіти може досягати при цьому близько двох міліметрів, лімфовузли, що знаходяться в безпосередній близькості до патологічного процесу, ураження клітинами меланоми не піддаються.

II стадія пухлинного утворення при меланомі визначає для нього розміри не менше міліметра в товщині або 1-2 міліметра товщини при появі характерних виразок. До цієї ж стадії належать і пухлинні утворення, товщина яких перевищує два міліметри, з можливим виразкою їх поверхні або з поверхнею без виразок. На даній стадії меланома в будь-якому із зазначених варіантів не поширюється до лімфовузлів, розташованих у безпосередній до неї близькості.

Наступна, ІІІ стадія, супроводжується ураженням патологічним процесом прилеглих тканин, крім того при дослідженні виявляється наявність пухлинних клітин в одному лімфовузлі або в більшій їх кількості, розташовуються поражаемые лімфовузли також в безпосередній близькості до ураженої ділянки шкірного покриву. Не виключається можливість виходу клітин меланоми за межі первинного вогнища, проте лімфовузли при цьому не уражаються.

Для IV стадії прогресування захворювання характерним є поширення пухлинних клітин до лімфовузлів, а також до сусідніх органів і тих ділянок шкіри, які розташовуються далі, за межами меланоми.

Як нами вже було зазначено, не виключаються і рецидиви захворювання навіть при вірно визначеному і проведеному лікуванні. Повернутися патологічний процес може як в області, раніше зазнала поразки, так і сформуватися в тій частині тіла, яка не мала відношення до змін перебігу процесу.

Меланома: прогноз за стадіями



В якості найважливішого чинника в даному випадку розглядається клінічна стадія, відповідна течією меланоми в момент встановлення діагнозу. Щодо виживаності в рамках I та II стадій, при яких локалізація пухлини зосереджується в рамках кордонів первинного вогнища, виживаність на період найближчих п'яти років визначена приблизно 85%-ва. У випадку з III стадією перебігу захворювання, при якій відбувається метастазування до регіонарних лімфовузлів, виживаність на вказаний 5-річний період скорочується до 50% при ураженні процесом одного лімфовузла і близько 20% - при ураженні декількох лімфовузлів. В рамках розгляду IV стадії, що супроводжується віддаленим метастазуванням, виживаність на строк найближчих п'яти років становить не більше 5%.

Позитивним моментом в загальній картині захворювання, безпосереднім чином пов'язаним з прогнозами по ньому, є те, що в більшості випадків меланома виявляється в період I і II стадії. Прогноз в даному випадку визначається виходячи з товщини пухлинного освіти, бо саме товщина вказує на масу, актуальну для пухлини, маса ж пухлини визначає ймовірність подальшого можливого метастазування.

При товщині пухлинного утворення в межах не більше 0,75 мм визначається прогноз успішного лікування за рахунок хірургічного втручання, що стосується виживаності в межах стандартно розглянутого терміну на 5 років, то тут вона актуальна в 96-99% випадків. Орієнтовно на сьогоднішній день можна вказати, що приблизно в 40% випадків захворюваності у хворих виявляється пухлинне утворення в межах його товщини до 1 мм, при цьому самі хворі в такому випадку визначені у групу так званого низького ризику. У тих хворих, У яких виявляються метастази, гістологічне дослідження первинного пухлинного освіти визначає або його вертикальний ріст, або спонтанне регрессирование.

При товщині меланоми понад 3,64 мм відбувається метастазування практично у 60% випадків, подібне протягом тягне за собою летальний результат для хворого. У більшості випадків пухлини, що володіють подібними розмірами, значним чином виділяються на загальному тлі шкірного покриву, помітно підноситься над ним.

У цілому прогноз безпосередньо залежить від того, де конкретно розташована пухлина. Так, найбільш сприятливий характер прогнозу визначається при локалізації пухлинного утворення в області гомілок і передпліч, несприятливий прогноз, в свою чергу, визначений при його локалізації в області стоп, кистей, волосистої частини голови, а також слизових.

Мається на цей рахунок і певна тенденція в частині статевої приналежності. Так, I і II стадії характеризуються кращим прогнозом для жінок, ніж для чоловіків. Певною мірою ця тенденція пов'язана з тим, що переважно пухлина у жінок локалізується в області гомілок, де її простіше виявити при самостійному огляді, що, в свою чергу, робить можливим і подальше лікування в період ранніх стадій, при якому прогноз має такий сприятливий характер.

При розгляді прогнозу по меланоми для літніх пацієнтів, можна виділити, що тут він носить менш сприятливий характер, це пояснюється пізнім виявленням пухлини, а також високою схильністю літніх чоловіків акральной лентигинозной меланомі.

Прогноз щодо рецидивування захворювання грунтується на загальній статистиці, згідно з якою близько 15% випадків рецидивів з'являється через п'ять років з моменту видалення пухлинного освіти. Основна закономірність тут полягає в наступному: чим товще розміри пухлини, тим вона швидше підлягає подальшому рецидивування.

В якості несприятливих факторів для прогнозу в період I і II стадій виділяють такі фактори, як виразка пухлинного утворення, підвищена мітотична активність, а також формування сателітів (своєрідні острівці з пухлинних клітин, в діаметрі досягають розмірів від 0,05 мм і більше). Останні зосереджуються за межами основного вогнища пухлини, в рамках сітчастого шару дерми або в підшкірній клітковині. Також сателіти в більшості випадків меланоми виникають разом з микрометастазами, спрямованими до регіонарних лімфовузлів.

Меланома I і II стадії також може бути спрогнозована у своєму перебігу та за допомогою застосування іншого методу - методу зіставлення гістологічних критеріїв Кларка. I рівень інвазії у відповідності з системою критеріїв Кларка визначає розташування пухлинного утворення в межах шару епідермісу, II рівень інвазії вказує на проростання пухлини в дерму (сосочковий шар), III рівень визначає досягнення межі між пухлиною сітчастим і сосочкові шаром дерми, IV вказує на її проростання в сітчастий шар, V визначає її проникнення безпосередньо в підшкірну клітковину. Відповідно кожному з перерахованих рівнів виживаність становить 100 і 95%, 82 і 71%, а також 49% (для останнього варіанту).

Порівняння звичайної родимки і меланоми

Діагностування



У діагностуванні меланоми, крім стандартного огляду допомогою використання для цієї мети збільшувального скла, застосовується також радіоізотопне дослідження, в якому виявлення підвищеної кількості в пухлинному освіту фосфору вказує на те, що воно є злоякісним. При раку шкіри зазвичай в діагностиці цього захворювання застосовується метод біопсії або пункції, однак, при меланомі подібне втручання необхідно виключити, адже навіть найменший вплив може визначити собою травму, а це, в свою чергу, може призвести до бурхливої генералізації патологічного перебігу процесу.

Враховуючи зазначені умови, єдиним методом для уточнення діагнозу стає цитологічне дослідження, при якому вивчається відбиток з поверхні пухлини у випадку з актуальних для неї виразкою. Інші випадки перебігу патологічного процесу передбачають діагностування захворювання лише на підставі клінічних проявів.

У зборі анамнезу особлива зацікавленість спрямована на симптоматику, характерну для метастазів (загальне нездужання, біль у суглобах, погіршення зору, головний біль, втрата ваги). Додатково виключити або підтвердити наявність метастаз до внутрішніх органів дозволяє використання таких методів як УЗД, КТ і рентгенографія. Завершивши загальне обстеження на предмет актуальності меланоми, переходять до визначення її стадії та відповідним призначенням лікування.

Лікування меланоми



У лікуванні меланом застосовується два варіанти методів, це тільки хірургічний метод і метод комбінований. Комбінований метод вважається найбільшою мірою обґрунтованим, тому як після проведення опромінення проводиться видалення пухлинного утворення абластично. В рамках першого етапу такого лікування застосовується метод близкофокусного рентгенологічного впливу на пухлину, після чого, до моменту настання променевої реакції (2-3 день після завершення дії) або після затихання виконується її широкосмугове висічення при захопленні декількох сантиметрів здорової шкіри. Рановий дефект, що виникає при цьому, підлягає шкірної пластики.

Враховуючи те, що злоякісна меланома характеризується швидким своїм переходом до метастазування до лімфовузлів, що знаходяться поблизу, необхідно провести видалення регіонарних лімфовузлів навіть при відсутності їх збільшення як такого. Якщо ж лімфовузли збільшені і є підозра на метастазування, то тоді проводиться попереднє опромінення їх допомогою застосування заходів дистанційного типу гамма-терапії. Протягом останніх років досить часто став застосовуватися комплексний підхід до лікування, заснований на доповненні променевого та хірургічного методу процедур хіміотерапії.

Слід враховувати, що за наявності невусів і зокрема при будь-яких змінах, з ними пов'язаними, будь то зміна кольору, поява виразок, збільшення в розмірах або кровоточивість, важливо негайно вжити заходів, які в такому разі зводяться до хірургічного втручання. Також відзначимо, що III і IV стадії меланоми сьогодні є невиліковними, тому, враховуючи це, основними заходами у боротьбі з нею є профілактика і рання діагностика. У разі появи симптомів, що вказують на меланому необхідно звернутися до онколога і дерматолога.

Якщо Ви вважаєте, що у вас Меланома і характерні для цього захворювання симптоми, то вам допоможе лікар онколог (або дерматолог).

Також пропонуємо скористатися нашим сервісом діагностики захворювань онлайн, який на основі введених симптомів підбирає ймовірні захворювання.

Інші статті про Дерматологію: